くらし工房・プロパンガス切り替え・お申込フォーム

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戸建（自己所有）専用プロパンガス「仮」お申込フォーム ※お申込の方へ・・このフォームをご送信頂いた時点では「仮」のお申込となります。プロパン相談センターの担当者と、お客様の現在のご利用状況などのお話し合い等をさせて頂き、お客様の承諾を得て、正式なお申込となります。 ※この申込フォームは一戸建てで物件自己所有の方専用の申込フォームです。 ※ただ今、借家の受付はしておりませんのでご了承ください。
※印の入力項目は必ずご記入願います。
●3年以上の継続利用に同意	同意する　　同意しない ※仮お申込みの方の場合、3年以上の継続利用に同意された方のみの受付となります。
●氏名※（フルネームでお願いします。）	（全角）
●フリガナ※	（全角カタカナ）
●メールアドレス※	（半角）
●電話番号※（ご自宅）	（半角）
●ＦＡＸ番号	（半角）
●電話番号（携帯）	（半角）
●日中に連絡がとりやすい電話をお知らせください	家の固定電話　　携帯電話　　どちらでもＯＫ
●郵便番号※	（半角）
●都道府県※
●住所※	（全角）
●設置場所住所（現住所と異なる場合）	（全角）

今現在のガス設置状況

●現在のお取引販売店名
　（全角）
新設・中古物件購入で契約前は『ナシ』と記入してください。

●ボンベに書いてある業者名
　（全角）
新設・中古物件購入等でボンベが無い場合は『ナシ』、分からない場合は『不明』と記入してください。
『新築と中古物件購入の方へのご注意！』すでにボンベの設置がある場合には、なるべく、ボンベの業者名を入力してください。

●ボンベの本数
　本

●既存業者の取引年数
　年位

●設置を希望する建物について
風呂付一戸建て　　非住居（事務所など）

●建物の所有状況
自己所有　　借家
※ただ今、借家の受付はしておりませんのでご了承ください。

●建物の築年数
　年位

●現在の請求ガス料金
※最近の検針票をご覧下さい。又、新設・中古物件購入で契約前は『0』を入力してください
使用量立方メートル　　円　　（内税　外税）

●他燃料の併用はありますか？
（灯油ボイラー・電気温水器など）
はい　　いいえ

備考欄（ご意見・ご希望・ご質問など何でも結構です。）

5/6までのキャンペーン受取口座（申込者ご本人と同名義の口座）をこちらにご入力ください。
正式なご契約に至らなかった場合、個人情報は責任を持って破棄いたします。

　

上手く送信出来ない場合はこちらから上記フォームの
項目を全て記入して送信してください。